QUASE 20 ANOS DEPOIS, UM "DEJA-VU" NA EVOLUÇÃO DA CIRURGIA
Em outubro de 2003, o professor Marco Cezário de Melo, então cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e Vice-Presidente da SOBRACIL escreveu um editorial na Revista Brasileira de Videocirurgia, intitulado "Diante de um Ponto de Não-Retorno" (Melo MC. Diante de um Ponto de Não-Retorno. Ano 1 Vol.1 Nº 4 - Out/Dez 2003). Neste editorial, Marco Cezário escreve: "a ciência é incessante e flui naturalmente, mantendo certa unidade. Vez por outra, entretanto, ocorre um corte epistemológico advindo de precursores que abraçam o descontinuismo do pensamento científico, questionando o saber anterior. Esta ruptura de conhecimento acontece com uma freqüência temporal, reordenando valores e alterando verdades estabelecidas". O advento e disseminação da cirurgia videolaparoscópica a partir do final dos anos 1980 constituiria um destes cortes epistemológicos, um "ponto de não retorno", uma quebra de paradigmas, uma inflexão na evolução da cirurgia. "Enquanto alguns cirurgiões se situam, única e exclusivamente, no terreno das idéias ou das possibilidades, outros invadem espaços nunca dantes alcançados, em busca de um novo modelo que mude radicalmente a concepção da intervenção cirúrgica", sustenta Marco Cezário.
A implantação de uma nova tecnologia e de uma nova técnica atravessa um processo de ajustamento e disseminação em que complicações se expressam em porcentagens eventualmente maiores as da "técnica convencional" (neste caso, cirurgia aberta) durante o período definido como "curva de aprendizado". Curva de aprendizado é a quantidade necessária de procedimentos realizados em um determinado tempo e com incidência razoável de complicações. Essa curva aplicada em um Serviço de Cirurgia busca estabelecer a progressão dos resultados obtidos pela técnica, considerando o conjunto de cirurgiões atuantes no Serviço.
Vários fatores afetam a curva de aprendizado, tais como a atitude, a confiança e experiência do cirurgião, assim como as ações dos membros da equipe e o volume cirúrgico. Estudos demonstram que quanto maior a quantidade de cirurgias realizadas, menor é o número de complicações. Outros dados demonstram claramente a importância do conhecimento da anatomia cirúrgica, da técnica cirúrgica e tempo de treinamento em simuladores como fatores de atenuação da curva de aprendizado.
Um exemplo clássico histórico se refere a cirurgia do câncer colo-retal. O aparecimento de implantes neoplásicos em portais foi um fato que preocupou e fez com que a cirurgia por via videolaparoscópica não evoluísse rapidamente. A aspersão das células neoplásicas seria a responsável pelos implantes nos portais? Por que o fenômeno ocorre nas colectomias? Teoricamente, os pacientes portadores de neoplasia maligna teriam vantagens em realizar sua cirurgia por via minimamente invasiva. A menor resposta ao trauma e menor impacto na resposta imunológica poderia condicionar diferença na evolução do tumor. Diante deste contexto, cirurgiões estudaram a situação. Mantendo princípios técnicos oncológicos estabelecidos na cirurgia aberta e utilizando o método científico para estudar adequadamente os seus resultados, conseguiram provar que a extensão das ressecções, a quantidade de linfonodos ressecados e a incidência de implantes em portais nos casos operados por videolaparoscopia eram iguais aos da cirurgia aberta. Questionamentos ficaram no ar... Muitas dúvidas e algumas certezas surgiram... Provavelmente, quebras nos princípios oncológicos como retirada da peça sem proteção da parede abdominal, por exemplo, eram as causas dos implantes em portais. Marco Cezário concluía escrevendo: "necessitamos observar mais, perceber mais, pesquisar mais... Afinal de contas, esta abordagem cirúrgica nasceu ontem".
No editorial de quase 20 anos atrás, Marco Cezário sustentou que os cirurgiões estavam diante de uma nova cirurgia, ainda em evolução. Algumas vantagens já estavam bem definidas como, por exemplo, uma diminuição das infecções de sítio operatório, assim como outras começavam a evidenciar-se, como a melhora na sobrevida dos portadores de neoplasias malignas e menor morbimortalidade nos pacientes de maior complexidade. O tempo propiciou uma evolução tecnológica e técnica maior que demonstraram ser fatores fundamentais para que a cirurgia videolaparoscópica, seguindo o princípio da menor invasão e menor trauma, proporcionasse uma cirurgia com menor sofrimento, melhor aspecto estético e surpreendente recuperação. O tempo também possibilitou a demonstração que esse "novo procedimento" também determinava melhor resultado, menor morbidade e menor mortalidade para inúmeros outros procedimentos cirúrgicos antes realizados de forma aberta. Enfim, os anos também serviram para que a cirurgia videolaparoscópica conseguisse comprovar seu custo-efetividade.
Os últimos anos têm claramente demonstrado que a cirurgia robótica segue por este mesmo caminho. O que aconteceu na década de 1990 com a videolaparoscopia, agora, de uma forma similar (porém com peculiaridades), se vislumbra com o estabelecimento da era da cirurgia robótica. O desenvolvimento de novas plataformas provavelmente será um fator importante para que, em um futuro muito próximo, haja uma redução acentuada nos custos envolvidos em um procedimento robótico, democratizando a utilização da ferramenta no dia a dia do cirurgião nas diversas especialidades cirúrgicas.
O homem, normalmente, não busca se adaptar ao mundo, ele persiste em adaptar o mundo a si mesmo. A partir disto, vivemos todas as evoluções da sociedade e aquilo que um dia foi ficção científica agora se torna realidade. No presente, cirurgião e paciente já podem lograr todos os benefícios que a cirurgia robótica proporciona. Para a cirurgia videolaparoscópica, a quebra de paradigma, o "ponto de não retorno", foi a incorporação à cirurgia da tecnologia do hardware (associado à técnica cirúrgica, desenvolvida por simulação). No entanto, é provável que no caso da cirurgia robótica, o desenvolvimento de softwares que possibilitem a integração da big data, inteligência artificial e aprendizado das máquinas em um procedimento cirúrgico, será a verdadeira inflexão histórica. Nesse momento, seguramente estaremos diante de um procedimento inovador. De uma nova postura. De um novo "ponto de não-retorno".
Esta é uma singela homenagem ao meu querido amigo, Professor Marco Cezário de Melo
Referências Bibliográficas
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3. Nacul MP. Laparoscopy & robotics: a historical parallel. Ver Col Bras Cir. 2020 Nov 23;47:e20202811.